Titre :
M. Mme M. Mme Mlle

Nom : Prénom :

Téléphone :

Adresse :

Adresse E-mail (Champ obligatoire) :

Je souhaite m'engager á soutenir le parrainage :

Commentaire :

Ma contribution mensuelle sera de :
10 €  20 €  30 €  Autre :  € 

je m'engage á faire virer automatiquement par ma banque le montant de mon engagement sur le RIB ci-dessous.

BANQUE POPULAIRE de LYON
AGENCE 019-CODE BANQUE 13907 - GUICHET 00000
N° COMPTE 00101960099 - CLE 82

Je préfère envoyer un chèque de  € pour les  premiers mois de parrainage et j'enverrai un nouveau chèque á l'issue de cette période.

JEAN-LOUIS VARRET
pour LES AMIS DU CATJA
42, rue de Crussol
07130 Saint-Péray

Je souhaite faire un don ponctuel de  € 

   

Promesse de Don
Ses Engagements Accueil Informations Nous contacter Recettes Ses Actions Forum Ses Moyens CATJA Ses Objectifs AG Promesse de Don